СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных (Скачать)
Я, _____________________________________ (ФИО субъекта персональных данных) в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», зарегистрирован___ по адресу: ______________________, паспорт __________________ (серия, номер, кем и когда выдан) в целях: обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации при реализации прав и обязанностей в сфере оказания медицинских услуг, даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Айболит» ОГРН 1157746509084, адрес местонахождения: 119034, г. Москва, Всеволожский пер., д.2, стр.2 (далее – «Оператор») и уполномоченным им третьим лицам, на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Согласии, а именно:
фамилия, имя, отчество;
дата и место рождения;
биографические сведения;
адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
сведения об образовании (образовательное учреждение, время обучения, присвоенная квалификация);
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
сведения о местах работы (город, название организации, должность, сроки работы);
сведения о состоянии здоровья;
номер телефона и иная контактная информация;
наличие (отсутствие) судимости;
фото- и видео- изображение;
а также иных персональных данных, получаемых Оператором при осуществлении финансово-хозяйственной деятельности, включая специальные категории персональных данных.
Оператор вправе осуществлять следующие действия с указанными выше персональными данными путем автоматизированной обработки и обработки без использования средств автоматизации: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; распространение/передача; блокирование; уничтожение.
Оператор вправе публиковать на сайте Оператора в сети Интернет, в информационных и рекламных материалах следующие мои персональные данные: фамилия, имя, отчество; место работы и должность; сведения о предыдущих местах работы (город, название организации, должность, сроки работы), сведения об образовании и общем стаже трудовой деятельности; фото- и видео- изображение.
Настоящее Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«___» ______________ ____ г.
Субъект персональных данных:
__________________/_______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)